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医保并轨改革 城乡居民齐受益

发布时间:[2017-05-24 12:15:40] 作者:本站编辑   来源: 中国改革论坛

整合城乡医疗保险制度、发展更加公平的医疗保险体系,打破城乡户籍制度对医疗保险制度的制约,可以使医保体系在政策制定、管理运行、经办服务等方面摒除城乡户籍因素,剥除户籍制度所承载的医疗保障功能,缩小城乡居民医保差距。截至目前,我国的24个省市区对建立统一的城乡居民医保制度进行了总体规划部署或全面实现整合,并将管理部门统一划归至人社部门。城乡居民医保并轨被列入2017年医改重点工作,根据已经确定的时间表,这项工作将于年内完成。

  嘉宾

  王 桥 中国社会科学院人口与劳动经济研究所副研究员

  卢驰文 上海政法学院社会保障教研室主任

  杨 华 中央财经大学财政税务学院教授

  城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益

  中国经济时报:城乡医保并轨的制度性意义有哪些?

  王桥:城乡居民医保制度并轨是我国社会保障体系的一项重大改革,具有重大的社会价值和现实意义。整合城乡居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,是推进医疗卫生体制改革、实现城乡居民平等享有基本医疗保险权益、制度更加公平。

  第一,城乡医保并轨具有很强的制度性意义。我国基本医疗保险制度曾长期呈现为多元分割运行体制,在制度分割上表现为职工医保、城镇居民医保和新农合“三足鼎立”式的分立运行,在基金分割上主要表现为市县统筹,风险分摊范围有限。城乡二元结构造成社会医疗保险呈多元化、碎片化。城乡居民医保并轨,城乡居民将不再受城乡身份的限制,参加统一的城乡居民医保制度,按照统一的政策参保缴费和享受待遇,城乡居民能够更加公平地享有基本医疗保障权益,不再担心同病不同待遇。

  第二,城乡医保并轨缩小城乡居民医保差距。随着经济的不断发展,各地由于其历史、经济、城乡二元化等因素导致社会医疗保险差异,社会医疗保险之间相对独立、封闭运行,长此以往非均等性的居民医疗保险出现了“越穷的地方报销越少,看病越困难”的马太效应。以户籍对参保对象进行区分,引发享受医疗保险待遇的差异,直接导致基本医疗保险的公平性欠缺。城乡医保并轨打破医疗保险二元分化的现状,在医保体系的政策制定、管理运行、经办服务、医保衔接等方面清理城乡户籍制度所承载的非平等医疗保障功能,清除流动人口合理有序就医的“绊脚石”,促进了城镇化发展。

  卢驰文:目前,新型农村合作医疗由卫生部门管理,这样做不利于各类社会保险制度的统一规划,不利于农民工社会保险与农村社会保险的衔接。农民工医疗保险和新型农村合作医疗涉及对象可能是同一个人,农民工社会保险由劳动和社会保障部门管理,而新型农村合作医疗基金由卫生部门管理,导致农民工社会保险机构和新型农村合作医疗管理机构之间协调难度大,容易造成社会保险制度的重复建设和管理的混乱。城乡医保并轨,统一城乡居民医保缴费标准,统一城乡居民医保待遇支付标准,将新型农村合作医疗基金管理机构划归人力资源和社会保障部门管理。这种改革意义重大,不仅有利于实现城乡居民医疗保险制度公平,而且有利于统筹管理城乡居民医保基金与提高医保资源的配置效率,还有利于推进农民工城市化、城镇化。

  城乡居民医保并轨进入冲刺阶段

  中国经济时报:城乡居民医保并轨被列入2017年医改重点工作,根据已经确定的时间表,这项工作将于年内完成,届时将实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”政策。城乡居民医保并轨进入冲刺阶段,并轨后会带来哪些方面的具体变化?

  王桥:第一,医保用药范围成倍扩大。并轨后各地医保定点的医疗机构、医保药品的目录扩大,特别是农村居民的医保用药种类明显增加。例如,山东、广东、宁夏城乡医保并轨后,城乡居民统一使用基本医保药品目录,农民的可报销药品种类分别从1100种、1083种、918种扩大到2400种、2450种、2100种,医保用药的范围增加了1倍多。

  第二,医保报销比例提高。相关省区市城乡医保并轨实施后医保“蓄水池”增容,医保报销比例相应得到提高。从目前已经推行的省份来看,基本推行的是“目录就宽不就窄、待遇就高不就低”的原则,也就是说整合后医保报销的范围扩大。例如,北京市并轨前的门诊报销政策,城镇居民一个年度门诊报销上线是2000元,新农合是3000元。按照医保待遇就高原则,政策并轨后,从2017年1月1日起,北京市城镇居民医保门诊封顶线由2000元提高到3000元、住院封顶线由17万元提高到18万元。新农合大病保险报销起付标准和报销比例同城镇居民大病报销相同,城镇居民大病保险报销不封顶。

  第三,农村居民免垫付医疗费用。并轨前,农村居民住院医疗费用全部自己垫付,出院后再回到当地部门报销。并轨后,农村居民也可以像城镇居民一样,持卡即可就医,实时结算住院费。

  第四,城乡居民医保整合以后,新农合医保患者就医也将实行电子化,可以实现统一的信息管理,缩短病人的等待时间,提高准确率。同时,整个医保基金也将实行市级统筹管理,抗风险能力增强。

  卢驰文:城乡居民医保并轨,主要体现在三个大的方面:第一,整合管理机构,将新农合基金管理机构并入人力资源和社会保障部门。新型农村合作医疗属于社会保险,划归人社部管理,回归名正言顺。这是关键环节。第二,统一城乡居民医保筹资标准。这是保障待遇支付标准公平的基础。各地区可以根据实际情况选择调整到位的时限与步骤。第三,统一城乡居民医保待遇支付标准。这是社会公平正义的体现。我认为,统一医保目录,统一定点管理,城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。这些仍然可以作为统一待遇支付标准的环节。城乡居民医保并轨,其实质就是统一制度、整合机构。

  杨华:一是民众就医报销不再区分城里和农村,实现了城乡居民医保的统筹。城乡医保并轨后,民众就医报销不再受城乡身份的限制,参加统一的城乡居民医保制度,按照统一的政策参保缴费和享受待遇。

  二是城乡居民医保制度的统一,消除了医保领域的城乡二元差别,城乡间、地区间居民医保待遇将更加均衡,有利于实现医疗公共服务的均等化。以医保用药为例,并轨后药品目录得以统一和增加,医保用药范围将增加1倍多。

  三是消除了城乡医保分割状态下制度不统一及其直接衍生的居民重复参保、财政重复补贴、经办资源重复建设等效率低下和浪费等诸多弊端,是我国社会保障制度走向公平化、合理化的重要一步。

  四是统一后的城乡居民医保制度将实现 “六统一”。即统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。因此,制度整合后,筹资水平和保障水平都会相应提高。

  五是药品价格有望得到控制并实现降价。医疗保险制度的基本功能,是筹集资金、分担风险与购买服务。城乡居民医保整合后,一方面壮大了资金筹集规模,提高了抗风险能力;另一方面使得医保部门在购买服务,特别是在与药企在药价谈判中有了更多的“话语权”,促使药企“以价换量”实现薄利多销,药品价格有望得到控制并实现降价。

  统一城乡居民医保制度,还只是改革的第一个环节

  中国经济时报:统一城乡居民医保制度,还只是改革的第一个环节。针对当前改革存在的难点,您对下一步的工作有哪些建议?

  卢驰文:医疗保险有两个关键问题——保障水平与报销方式问题。我国目前城乡居民基本医疗保险,报销比例比较低,而且封顶线不高,总体而言保障水平还是比较低的。因此,要解决因病致贫与因病返贫问题,还需要依靠大病保险提高保障水平,可我国大病保险的覆盖率还是很低的。

  即使居民参加了城乡居民医保,还参加大病保险,可受到统筹层次低的制约,大病患者异地就医往往要先支付现金看病,然后凭纸质的发票报销。面对大额的医疗费,有些大病患者的家庭根本拿不出那么多现金垫付医疗费。

  一般而言,省城的大医院,医疗水平都比较高,基本能满足本省范围内大病患者的医疗需求。因此,我建议:加强宣传,扩大大病保险的覆盖面;积极推进职工基本医疗保险省级统筹与城乡居民医保省级统筹,职工基本医疗保险与城乡居民医保在本省范围内实现医疗费即时报销。为了满足重大疾病患者的特殊需求,选择医疗水平高的地区的一些大医院作为职工基本医疗保险与城乡居民医保的定点医院,签署协议、建立合作机制,对跨省就医的重大疾病患者进行即时报销。

  王桥:2016年11月—12月,人民论坛问卷调查中心进行了 《中国公众对城乡医保并轨制度的认知调查》。调查发现,要想使医保并轨制度更能发挥维护公众利益的作用,公众认为非常重要的第一顺位是“加强立法保障”(50.0%),第二顺位是“加大宣传力度”(43.0%),“加强统筹管理”(42.5%)排列在第三顺位。

  第一,要尽快完善法律环境,全社会普法。我国有关社会保障的法治建设还有较大的提升空间,存在社会保障立法滞后、体系面窄、法制缺位等问题,相关的法律规范还有待进一步完善。为此,需加强对城乡医保制度实施过程的监管,通过制度整合、健全体制、完善法规。还要加快推进医药流通体制改革和医疗体制改革,有效地规范医生的医疗服务行为,减少过度为病人医疗和诱导参保人员消费的弊病。进一步规范医疗保险管理行为,对采取冒名顶替、虚开发票等手段骗取医保基金的行为应给予相应的法律处罚。逐步使医疗保险监督从行政监督转变为法制监督,促进医疗保险制度的巩固和完善,确保制度并轨之后有法可依,促进城乡居民医保制度走上法治轨道。

  普法工作是一项特殊的工作,关键是让百姓接受。以丰富多样的活动,富教于乐,促进对城乡居民的普法。要针对城乡医保参保者生活特点,赋予普法工作一个有效的载体,促使百姓能广泛参与学法、用法活动,推进社保普法依法治理工作。

  第二,加大宣传力度,普及城乡居民医保的利民政策。针对城乡居民医保的参保与补偿等加大力度宣传。虽然多数居民都知道城乡居民医保制度,但对这种保险的具体细则了解不深,例如:筹资标准、起付标准、报销比例等。尽可能让每位参保人清楚自己的权利和义务,了解具体的政策,掌握制度、政策的具体实施细节。有必要将城乡居民医保的缴费金额、报销比例、转外就医报销流程等信息传达给他们,利用通俗易懂的普及手册以及广播电视媒体,讲解城乡居民医保的利民政策。

  第三,完善经办管理服务体系,创新模式。城乡居民医保是患者医疗卫生机构之间的协调纽带,经办管理服务体系是城乡医疗保障制度整合的前提和保证。我国的社会保险经办管理体制大致经历了工会组织管理、企业自我管理、社会保险经办机构管理三个阶段,当前面临着许多需要解决的问题。社会保险经办管理体制存在机构分散、政事不分、信息系统建设滞后等一系列问题和矛盾,国家赋予社保经办机构的地位和权力与其所承担的责任还很不匹配。机构负担沉重,严重制约了社会保险事业的发展。“五险分设”是我国传统保险经办管理体制的典型特征,机构设置分散、管理体制不顺和保障能力不足是这种管理体制存在的主要问题。城乡居民医保并轨后,有必要针对分险种设立的社会保险经办机构进行整合。例如,郑州市政府于2011年开始实施“五险经办机构合一”的社会保险经办管理体制改革,将分险种设立的社会保险经办机构进行整合,并实行市以下垂直管理,取得了显著成效。

  第四,信息技术和网络建设。医保发展的大趋势是通过信息化的改造和精细化的管理,提高经办能力和管理水平。建立城乡统一的医保信息管理体系,实现参保人员信息共享和网络连接,不仅可以最大限度地降低制度运行成本,而且能提升社会保障体系经办和管理工作效率。要制定信息化建设规划,依据科学设计的原则进行信息化建设;统一制定系统的核心标准,避免信息不畅等现象;完善信息管理联动机制,业务经办人员是直接面对参保人员,不仅要熟练各种业务,还要及时捕捉新的管理服务要求并迅速反馈给信息技术部门,使信息技术不断改进提高。

  杨华:一是加快信息系统建设,做好政策衔接。当前各统筹地区的医疗保险信息资源,大多是基于各项制度的单独运行体制建立的,统计口径、来源渠道、统计方法等各种信息资源均不一致,在医疗成本核算、就医管理、费用支付等信息互通方面存在一定的难度,信息资源共享水平不高。因此,城乡居民医保制度统一后,随着服务群体的扩大和需求的多样化,亟须整合归并原有两项制度下的信息资源,建立城乡居民医保统一信息平台,实现医疗保障管理与户籍管理、工商行政管理、税务管理、社会救助管理、医疗管理等信息的共享。另外,两保整合后,医保异地结算服务也将在全国推进。但是现有的患者身份基础信息的准确识别建设还不到位,就可能会有漏洞产生。同时,由于各地的医保报销目录和报销比例不一致,这将成为今后医保异地结算操作中遇到的实际问题。

  二是提高经办能力,完善运行机制。城乡居民医保制度统一后,医保经办机构也得以统一。为提高其经办能力,首先,在确保经办人员数量的同时,从知识结构、专业结构等方面提升队伍的素质,以适应范围更广、任务更重、要求更高的全民医保管理服务新要求;其次,各级财政应确保医疗保障事业经费和运行经费,建立医疗保障绩效评价体系,强化激励机制;再次,应建立医疗保障专业技术标准管理体系、基金监管和运营体系、医疗保障事务纠纷处理体系等,进一步完善医保运行机制。

  三是加强城乡居民医保基金管理,提高基金运营效率。城乡居民医保制度统一后,首先,城乡居民医保基金应纳入财政专户,实行统筹管理;其次,为防范基金风险,可以提取一定比例的资金建立可以调剂使用的风险准备金,平稳渡过医保基金支付的高风险阶段;再次,考虑到未来医疗保险待遇水平的提高对医疗保险基金收支带来的压力,应建立医疗保险政策调整模拟运行系统,及时研究制定稳定的财政投入机制和应对措施,并建立针对宏观经济形势变化的医疗保险应对预案,保障制度的可持续发展。

  四是完善分级诊疗制度,建立合理的医疗服务导向机制。城乡医保整合带来的便利性可能会阻碍分级诊疗工作的推进。据业内人士分析,两保整合以后,因为医保待遇的提高,农村患者可能更容易涌入城市医院。而医保异地结算的便利性又会促使患者涌入大城市。我认为,真正提升基层医疗机构服务能力才是解决上述问题的根本之道。这就需要进一步完善分级诊疗制度,应积极寻求合理利用社区卫生服务的途径和管理办法,引导社区卫生服务机构以较低的费用提供优质的服务,更好地满足城乡居民的医疗保障需求。

  异地就医问题不容忽视

  中国经济时报:随着我国经济社会的飞速发展,劳动力人口流动愈加频繁,由于老龄化社会养老迁移、医疗水平差异等因素,引发异地就医人次越来越多。异地就医问题一直成为医疗保险管理的难题之一,是城乡基本医疗保险制度实施中一个事关民生的现实问题,也是难点问题。您对于异地就医的管理有何建议?

  王桥:建立统一的城乡居民医保制度,异地就医问题不容忽视。国家卫计委的数据显示,2015年我国有2.47亿流动人口,其中有到外地打工的城乡居民基本医疗保险的参保人员,也有长期外派外地办事机构工作的城镇职工医疗保险参保者。这一人群现在已经成为异地就医的大军。

  他们因地区间不同的医药报销标准、不完备的信息交流平台等因素造成无法及时、足额报销就医费用,多数人仍然没有脱离“先垫付后报销”的结算方式。社会医疗保险异地就医所暴露出的问题越来越严重。为解决这一问题,2016年12月,我国相关部委发布《关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》。2017年1月,人力资源与社会保障部牵头建立的国家级异地就医结算平台开始正常运行,异地就医管理终于打破形式上的地区限制,从“异地住院本地报销”进入“全国联网”模式。

  从绝对人群来说,异地就医参保人员尚属少数,但是,解决参保人员异地就医问题,是从一个特定的局部,维护与保障参保人员,特别是参保人员中弱势群体应有的基本医疗权利。借鉴目前上海针对异地就医人群进行管理的实践经验——实行异地委托、异地记账、异地联网的模式,对于异地就医的管理我提出以下建议。

  第一,加强异地就医参保人员基础档案建设。医保经办机构要在目前管理方式的基础上,进一步完善异地就医参保人员档案资料,将参保人员的健康状况、病史记录、年医疗费用、家庭成员、以往的违规记录等情况进行收集、审核并录入电脑,在进行医疗费用审核结算时,可以随时调用这些内容,增加审核的准确程度。根据异地就医人员的病历资料建立健全医保管理的台账,客观全面地反映各种信息,建立起科学、全面的防护监控体系。根据其病情发展状况,行之有效地预测这部分人群就医费用增长幅度,为采取针对性监控措施提供重要依据。

  第二,加强医疗保险管理网络建设。针对目前各统筹地区医保网络互相无法联通的现状,以建立本地参保人员异地就医管理体系为契机,有步骤、分阶段地将医保网络与外埠省市医保网络进行整合,使之成为一套完整、通用的网络管理系统。通过网络将本地医保经办机构与异地定点医疗机构联网,实现跨地区异地就医结算。真正实现联网可能还需要一定的时间,但随着人力资源和社会保障部提出的“金保”工程的开发建设,逐步实现全国各统筹地区的实时联网,使用可以全国通用的“一卡通”的目标是完全可以实现的。解决异地就医问题的关键是打破区域界限。根据现实条件和从实际出发,第一步打破区域管理的界限,第二步逐步打破区域结算的界限,最终实现全国各省之间的联网结算。