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按病种付费中麻醉药物的合理应用 宝丰县人民医院

发布时间:[2014-05-22 17:33:12] 作者:本站编辑   来源:

 

按病种付费中麻醉药物的合理应用

宝丰县人民医院

2013年9月17日

 

宝丰县人民医院始建于1952年,1997年被评为“二级甲等综合医院”,共有临床科室23个,医技科室7个,开放床位750张,承担宝丰县及平顶山市石龙区新农合患者的医疗救治任务。医院高度重视按病种付费工作,特别是按病种付费患者的麻醉用药管理,逐步探索出了一条“费用总额控制下麻醉医嘱菜单化”的麻醉药物合理应用管理办法。

一、麻醉管理是按病种付费制度的重要组成部分

目前,我省共实行了82个病种、123个治疗方式的按病种付费。123个治疗方式中共有94个为手术治疗方式,占76.24%。手术离不开麻醉,合理选用麻醉方式,合理使用麻醉药物是完成病种费用指标的重要一环。

据有关资料,三级、四级手术的麻醉费用(含麻醉费、药费、可另外收费的材料费)占患者总住院费用的20%左右,一级、二级手术麻醉费用占患者总住院费用的30%左右,即常说的“有小手术没有小麻醉”。如何合理、经济、高质量的完成麻醉是按病种付费管理的一个重要课题。而现实情况是,麻醉科专业性较强,非麻醉专业人员对麻醉方法选择、麻醉药品选择甚至麻醉记录单书写都不知道基本的要求,医院监管部门往往也失于监管,往往因为麻醉费用过高而影响按病种付费的完成。

患者在麻醉科的费用可分三类:一是麻醉费,如全麻费、椎管内麻醉费、神经阻滞费等;二是药品费,包括麻醉药、肌松药、治疗用药等;三是可另外收费的特殊材料费,包括特殊气管导管、喉罩、腰硬穿刺包等。按纠风部门要求,另外收费的特殊材料也要下医嘱,可以按药品管理。麻醉费已定价,药品费(包括可另外收费的特殊材料费)是按病种付费管理的重点。我院使用麻醉菜单医嘱基本做到了麻醉药品的合理使用。

二、麻醉菜单医嘱的制定

麻醉是为手术服务的,为使手术正常进行理想的麻醉应做到充分镇静、完善阵痛、满意肌松、适度应激。目前尚没有一种麻醉药能够达到以上要求,只有根据手术需要、患者体质和患内科疾病情况取长补短,联合使用不同的麻醉药和辅助用药完成手术。近年来,麻醉药物发展很快,许多新型的镇静催眠药、镇痛药、肌松药及其他辅助用药投入临床使用,存在许多麻醉药物不合理使用情况。为规范麻醉医生用药,我们陆续制订了各按病种付费病种的麻醉菜单医嘱,并不断完善。

(一)麻醉菜单医嘱制订基本原则:安全第一、保证质量、满足需要,以规范诊疗操作为出发点和目的,不以牺牲医疗质量提高为代价。所用药品均为《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录(2013年版》范围内药品,能用甲类药不用乙类药,能用国产产品不用进口产品,能用晶体液不用胶体液。硬外麻醉能够解决好的手术,不选择腰麻。

(二)麻醉菜单医嘱制定具体操作。麻醉科对照按病种付费病种,逐一按照《河南省医疗机构麻醉质量控制管理标准》和中华医学会有关专家共识初拟临床路径麻醉菜单医嘱(草案),医院组织临床路径管理专家委员会讨论确定临床路径麻醉菜单医嘱(报批稿),报县农合办审定后执行。麻醉医生麻醉操作时依据临床路径麻醉菜单医嘱进行麻醉,用不上的医嘱可以取消,根据实际需要可以增加医嘱,增加的医嘱临床路径管理系统将会自动识别并显示,提醒监管部门审查其合理性,如果经常出现的合理医嘱将维护于临床路径菜单医嘱。通过临床路径麻醉医嘱菜单的使用,让每一例麻醉都置于医院的监管之下,规范了所有麻醉医生的医疗行为,真正做到了麻醉合理用药,保障了医疗质量和医疗安全,保证了按病种付费的正常开展。

需要注意的是临床路径麻醉医嘱菜单与临床科室医嘱菜单有所不同,表现在医嘱菜单中的药品为每个品种药品的总量。其原因为许多麻醉药品需要术中多次小剂量给药,具体的使用时间、浓度、剂量应在《麻醉记录单》明确的记载,各级监管部门要加强《麻醉记录单》书写的督导,并注意《麻醉记录单》记载用药和医嘱用药的一致性。(计划性剖宫产硬膜外麻醉菜单医嘱、下肢静脉曲张腰硬联合麻醉菜单医嘱、直肠恶性肿瘤直肠癌根治术全麻菜单医嘱附后)

三、麻醉费用的总额控制

基层医院麻醉方法可以分为四类:气管插管全麻、不插管的小儿氯胺酮全麻、椎管内麻醉(含硬膜外麻醉、腰麻、腰硬联合麻醉)、神经阻滞麻醉(含臂丛神经阻滞、颈丛神经阻滞等)。这种分类方法和我省的医疗服务收费标准中麻醉费分类也是一致的。

我院开展按病种付费以来,经多次测算,核算出了四类麻醉方法的平均价格,印发了《宝丰县人民医院关于对手术麻醉费实行限价管理的通知》(宝医[2013]24号),对手术麻醉科的麻醉费用实行总额控制。具体措施为:全部手术麻醉病人麻醉费用实行定价管理,全麻(插管,2小时以内)1050元(手术时间超过2小时的每小时另加120元),小儿不插管全麻900元,椎管内麻醉(硬外、腰麻、腰硬联合等)600元,神经阻滞麻醉(颈丛、臂丛等)460元。此限价包括除手术费、血费以外手术病人在手术麻醉科发生的所有费用。每月统计麻醉科全麻、小儿不插管全麻、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉的数量,核算麻醉科手术麻醉费是否超过限价,手术麻醉费低于限价标准的,低于限价标准部分的30%奖励给手术麻醉科;超过限价标准的超过限价标准部分的25%扣发手术麻醉科绩效工资。

对手术麻醉科的麻醉费用实行总额控制以来,收到了较好效果:今年八月份和三月份相比全院住院手术病人,每术者人均手术麻醉费用较前下降了18.42%,每术者人均手术麻醉药费下降了46.97%,人均手术麻醉材料费下降了70.07%,手术医师对麻醉科的满意度上升了三个百分点,没有出现麻醉方面的投诉和纠纷。目前各类麻醉方法定价还在动态观察之中,将根据实际情况做相应调整。

总之,我们在按病种付费患者临床路径麻醉菜单医嘱基础上,测算出各类麻醉的例次平均费用并推广到全院住院患者,以麻醉费用总额控制为手段,并辅以适当的奖惩措施,解决了全院住院患者麻醉合理用药问题,不仅促进了医院的按病种付费工作的正常开展,还全面规范了麻醉医疗行为,但我们的工作和上级的要求还有较大差距,和兄弟单位相比还有许多工作亟待完善,不足和错漏之处希望各级领导、各位专家批评指正。

 

 

 

 

 

 

附件1

计划性剖宫产硬膜外麻醉菜单医嘱

 

 

术前用药

麻醉及辅助用药

治疗用药

耗材

 

 

阿托品针0.5mg

术前30分im

2%利多卡因针5ml×1

RS500mL×2,ivgtt

套管针×1

 

 

 

罗哌卡因20mL

5%GS500mL×1,ivgtt

镇痛装置×1(备)

 

 

 

咪达唑仑5mg×2,iv(备)

麻黄碱30mgx1,iv(备)

 

 

 

 

芬太尼0.1mg×1,iv(备)

羟乙基淀粉500mL,ivgtt(备)

 

 

 

 

 

 

 

 

附件2

下肢静脉曲张腰硬联合麻醉菜单医嘱

术前用药

麻醉及辅助用药

治疗用药

耗材

阿托品针0.5mg术前30分im

0.75%布比卡因针2mL,腰麻用

RS500mL×2,ivgtt

套管针×1

咪达唑仑10mg术前30分im

2%利多卡因针5ml×3

5%GS500mL×2,ivgtt

镇痛装置×1(备)

 

罗哌卡因10mL

 

 

 

(利多卡因、罗哌卡因按1:1配置成利布罗剂硬膜外腔时适量追加)

麻黄碱30mgx1,iv(备)
羟乙基淀粉500mL,ivgtt(备)

 

 

咪达唑仑15mg×1,iv(备)

 

 

 

芬太尼0.1mg×1,iv(备)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

附件3

直肠恶性肿瘤直肠癌根治术全麻菜单医嘱

术前用药

麻醉及辅助用药

治疗用药

耗材

阿托品针0.5mg术前30分im

异丙酚200mg×6

RS500mL×4,ivgtt

套管针×3

咪达唑仑10mg术前30分im

芬太尼 0.1mg×5

0.9%NS500mL×1,ivgtt

镇痛装置×1

 

司考林针0.1×1

聚明胶肽500mL,ivgtt

中心静脉穿刺套件1套

 

咪达唑仑5mg×2,iv

血液制品(备)

测压套件

 

0.9%NS500mL×1

 

 

 

阿曲库铵25mg×8

 

 

 

舒芬太尼50ug×1

 

 

 

瑞芬太尼1mg×2

 

 

 

七氟醚20ml

 

 

 

葡萄糖酸钙 1g×1(备)

 

 

 

纳洛酮针0.4mg×1(备)

 

 

 

氟马西尼针0.2g×1(备)

 

 

 

新斯的明针1mg(备)

 

 

 

维库溴胺4mg×8(备)

 

 

 

阿托品针0.5mg(备)