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省部级要员会诊医改难题

发布时间:[2014-06-11 11:32:39] 作者:本站编辑   来源: 共产党新闻网

 35位分管负责医改的省部级干部,在为期7天的医改研讨班上讨论了什么?

  面对医改这道世界性难题,中国的医改要员们有何思考,并将如何应对?

  近日,中组部、国家卫生计生委、国家行政学院共同举办“省部级干部深化医药卫生体制改革”专题研讨班(下称研讨班)。研讨班以各省区市、中央和国家机关有关部委分管负责同志共35人为培训对象,鼓励学员创新思维,拿出破解难题的中国办法。

  这是继2010年同规格、同主题研讨班后的第二次尝试。为帮助学员找准真问题、探求好办法,国家行政学院邀请卫生计生、财政、中医药等部门负责人深入剖析当前医改工作的重点、难点问题,邀请国内外专家就公立医院改革、医保制度、人口发展等进行理论讲授,并通过学员论坛、结构化研讨和全班交流等形式,充分碰撞思想火花。

  公立医院改革如何破题

  公立医院改革是医改的“硬骨头”,公立医院改革不成功整个医改就很难成功,这是学员们的最大共识。

  学员们说,过去几年医改的重心在基层,公立医院改革尚未破题,导致社会怨声较多。应当承认,当前公立医院改革的指导思想、改革内容、实施路径等仍有待明晰。特别是公立医院公益性的内涵与外延尚无定论,医改深水区挑战重重。

  学员一致认为,公立医院改革的突破口是破除“以药补医”。对公立医院而言,就需要取消药品加成,建立多元筹资机制。比如建立以社会效益和工作效率为核心的人员绩效制度,提高人员经费支出占业务支出的比例,从而提高医疗服务价格,合理体现医务人员技术性劳动的价值。

  与之相关的是,通过科学设计医疗绩效评价指标扭转公立医院逐利趋向,减少经济效益的考核比重,提高医院公益性实现程度、服务质量、运行效率和患者满意度等指标的比重,让考核结果与财政补助挂钩。

  公立医院改革与积极推动社会办医是一个问题的两个方面。学员们普遍认为,当前鼓励社会办医依然是“雷声大,雨点小”,各级政府必须在区域卫生规划中“留白”,通过控制公立医院规模为社会办医腾出空间。鼓励采取公办公营、公办私营、公私合营、民办公助等多种形式办医,甚至可以考虑“一院两制”等模式。

  一位来自地方的学员建议在土地出让、设备审批、科研立项、职称评定、医保定点、税收优惠等方面细化政策措施。还有学员认为,人才是民营医院发展的关键,建议在公立医院与民营医院之间建立工龄计算、社会保险以及人事聘用等的衔接机制,促进人才双向流动。

  针对当前频发的医患矛盾,有学员提出,医患关系理应是基于信任的身份关系,但在现实中却异化为基于消费的契约关系。商品经济提倡等价交换,但医疗服务不能简单认为“花钱就能治病”。解决医患矛盾的根本,是要强化政府投入和监管责任,让医生职业回归治病救人的本质。同时需要引导理性就医预期,扭转社会上关于医疗服务就是健康消费、药品只是普通商品的误区。在技术上,可以考虑建立完善医疗纠纷调解机制,通过手术意外险、第三方调解机构等制度安排预防和化解矛盾。

  有学员指出,政府强调的公益性,指的是医疗服务不应全面市场化,不能牟取暴利,要有体制机制约束。然而,群众爱听的公益性,是将公益性误认为免费医疗,期望值无限提高。

  学员讨论认为,公立医院的公益性主要体现在以较低价格提供基本医疗服务,也包括承担医疗卫生领域教学科研,以及肩负突发事件的医学救援使命。因此,政府办医的职责主要是支持公立医院基础设施建设、学科发展和人才队伍稳定,保障其基本运行,并不意味着全额财政拨款。

  换言之,公立医院改革需要走出一条公益性与市场机制有机结合的新路。这条新路的核心是厘清基本医疗服务的内涵。

  有学员认为,基本医疗服务的内涵应关系健康和生命的基本需求;也有学员认为,现阶段应本着“量力而行、量入为出”的原则,即根据政府财力合理界定基本医疗服务类别,并根据经济社会发展和各地实际情况适时调整,对除此之外的多样化、多层次、非基本的医疗服务需求,可引入社会资本,政府则发挥战略规划、政策引导和监督管理的作用。

  分级医疗如何理顺

  在医改“强基层”的方针下,基层医疗面貌确实出现很大改善,但医疗资源配置仍存在一些问题。比如优质医疗资源向大城市和中心城市集中,农村和城市新区、郊区医疗资源相对不足,此外,大医院规模不断扩张,对基层医疗资源、医疗人才、患者等的“虹吸”效应,也加剧了医疗资源配置不均衡的矛盾。

  总体而言,当前基层医疗资源不足具体表现为三个方面:第一,在基层医疗人才方面,表现为总量不足、专业素质不高、流失严重,其原因一方面是基层工作环境差、待遇低、吸引力不大,另一方面是用人权在其他部门,机制不灵活,导致“技术人才进不来、非技术人才出不去”;第二,在村卫生室发展方面,由于村卫生室性质和村医身份均没有明确定位,各地村医的待遇、工作量和考核标准差距很大,乡村一体化、规范化管理难以落实;第三,在中医药的基层应用方面,一是中医药普遍报销比例偏低,二是适宜人才缺乏。

  谈到如何继续推动“强基层”的问题,学员讨论认为,在基层医疗人才方面,要给基层选人用人的自主权,实行村医“县聘乡管村用”,县级人社部门应促进人才纵向流动,可比照当年“普九”抓教师队伍建设的做法和大学生村官的待遇给予倾斜支持,尤其是要注意为村医提供学习深造的机会和养老的问题。在村卫生室发展方面,可考虑由乡镇卫生院统一管理村卫生室。在中医药的基层应用方面,可进一步提升中医药在基层的应用范围,增加中医床位补助、降低医保起付线、提高报销比例等措施,给乡村医生普及针灸、推拿、拔罐等安全有效的中医技术,这是中国式办法的重要体现。

  多位学员在讨论中表示,无序就医是现行医疗卫生资源结构性矛盾的集中反映。随着医保制度完善,医疗需求释放,大病小病都去大医院扎堆的情况比较普遍,导致“找好大夫看病难、到大医院看病贵”的问题十分棘手。对此,需要推动分级诊疗,实现有序就医,可借鉴一些城市中小学教改的经验,在科学合理布局医疗卫生资源上动真格。此外,需要尽快解决基层医疗服务人才瓶颈问题,短期可立足于上下流动,长期则需要立足于内生培养。同时,发挥医保的杠杆调节作用,通过设置差别化的支付规则引导就医秩序。还可加强医疗资源纵向整合,推进二级以上医疗机构检验对所有医疗机构开放,通过“医联体”、信息化等手段,探索双向转诊的资源共享机制和利益分享机制等。

  推进“三医联动”

  医疗保障体系和药品供应体系是医改“四梁八柱”中的两根“大梁”。全面深化医改需要更加注重改革的系统性、整体性和协同性。这也意味着,需要让医疗、医保、医药“三医联动”,否则,单兵突进很可能形成医改的孤岛,甚至让医改陷入拆东墙补西墙的困境。在“三医联动”中,医疗是根本,医保是基础,医药是关键。

  学员认为,当前医改的重要成就就是初步建立起覆盖全民的基本医保制度。然而,当前医保政策还存在明显的“碎片化”问题,需要加强政策融合,加快基本医保“三保合一”的进程,让基本医保、大病医保、医疗救助之间递延贯通,并与商业医保、社会慈善、医疗互助等衔接有序。现阶段的重点,则是形成大病保险与特大疾病医疗救助制度的紧密衔接,对未纳入大病病种覆盖范围,但累计支出额度大且个人负担重的疾病予以救助,并将救助范围扩大到包括城乡低收入家庭以及因医疗支出较大陷入贫困的家庭。

  学员指出,基本药物制度目前存在两大主要问题:一是基本药物品种遴选和配备“双重短缺”,二是基本药物招标采购政策“唯低价是取”。所谓基本药物品种遴选和配备“双重短缺”,是指一方面,基层反映现有基本药物目录不能满足临床用药需求的呼声依然较高,另一方面,大部分基层医疗卫生机构没有配齐全部基本药物品种,“双重短缺”反映基本药物品种遴选规则、老百姓用药习惯、基层用药结构等都有待改善。学员讨论认为,基本药物招标采购政策“唯低价是取”,是因为缺乏统一的药品质量差异评判标准,“质量优先,价格合理”的招标原则在实践中异化为“价格优先,质量合格”。

  此外,还有学员呼吁解决基本药物供应配送的“最后一公里”问题。学员表示,我国现有基层医疗卫生机构90余万家,这些基层医疗卫生机构呈原子化分布,基本药物供应配送不及时的问题比较突出,需要下力气解决。

  多位来自地方和有关部门的学员建议,国家可对多年价格稳定且供应充足的基本药物实行国家统一定价,对用量小、临床必需紧缺品种(如儿童药,罕见病药物等)实行定点生产、定量采购、统一配送,从而保障临床用药需求。同时,制定全国相对统一的基本药物招标采购实施方案,尤其是要建立可量化的基本药物综合评价指标体系,切实提高“双信封”制度中技术标的技术含量,推动形成全国统一的基本药物流通市场。

  此外,在国家层面还可建立统一药品价格信息平台,在不涉及商业秘密的前提下公开药品生产流通各环节成本,接受同行和公众监督,引导社会多元共治。